肝性腦病的病因、症狀、診斷和治療
肝性腦病（hepatic encephalopathy)又稱肝性昏迷（hepatic
coma)，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統的綜合病徵，臨床
上以意識障礙和昏迷為主要表現。
【病因】引起肝性腦病的原發疾病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎和藥物性肝病所致的急性或暴發性肝功能衰竭，及各型肝硬化（肝
炎後肝硬化最多見）、原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、門靜脈分流術後或任何其他彌漫性肝病的終末期。一半以上的肝性腦病病例（多數是慢性肝病引起的）有明顯誘因，其常見的為上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠
鎮靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒症、外科手術、感染等。
【臨床表現】肝性腦病的臨床表現往往因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急、以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見於暴發性病毒性肝炎，有大量肝細胞壞死和急性肝功能衰竭，誘因不明顯。患者在起病數日內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅症狀。慢性肝
性腦病通常屬於門體分流性腦病，由於大量門體側支循環和慢性肝功能衰竭所致。多見於肝硬化患者，以慢性反覆發作性木僵與昏迷為突出表現，常有上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病多數起病緩慢，昏迷逐步加深，最後死亡。
【診斷和鑑別診斷】
肝性腦病的主要診斷依據為：嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環；精神錯亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；明顯
肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。
在急性肝炎病情發展階段，如出現神志改變或昏迷，則診斷比較容易。如肝硬化患者有明顯肝功能失代償的症狀，或病史中有過門靜脈分流手術，或近期有上消化道大量出血、感染、大量利尿、應用麻醉鎮靜藥等誘因，肝性腦病的診斷也不難作出，此時如發現撲擊樣震顫和血氨
增高，則可以肯定診斷。
以精神症狀為唯一突出表現的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂而原因不明的患者，應警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還
應與引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑑別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項將有助於診斷與鑑別診斷。
【治療】肝性昏迷尚無特殊療法，治療應采取綜合措施：
一、消除誘因 某些誘因可誘發或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，廓清減少，大腦的敏感性增加，因此患者多數不能耐
受麻醉、止痛、安眠、鎮靜等類藥物，如使用不慎，患者可迅速進入昏睡，直至不可逆轉的昏迷。當患者煩躁不安或有抽搐時，原則上禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥類，可注射小量安定、東莨菪鹼、或苯巴比妥鈉，用時減少劑量（至常量的1/2或者1/3）或減少給藥次數。抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時可作安定藥代用。必須及時防治感染和上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質和酸鹼平衡失調。
二、減少腸內毒物的生成和吸收
（一）飲食 開始數日內應禁食蛋白質。每日供給熱量5000∼6700kJ（1，200∼1，600kcal）和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，
昏迷不能進食者可裝胃管鼻飼。脂肪可延緩胃的排空，最好少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或多糖溶液，每毫升產熱1Kca1，每日加進3∼6g必需氨基酸是可取的。胃不能排空時應停止鼻飼，改用靜脈滴注25％葡萄糖溶液維持營養，長期靜脈滴注者須作鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺插管。
在大量滴注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血症、心力衰竭和腦水腫。神志清楚後，逐步增加蛋白質，但須控制在40g以下。植物蛋白含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少，適用於肝性腦病的患者。
（二）灌腸或導瀉清除腸內積食或積血 可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如鹽水加白醋）灌腸，口服或鼻飼25％硫酸鎂30∼60ml導瀉。
（三）抑制腸菌生長
口服新霉素2∼4g／日或選服卡那霉素、氨青霉素。近來試用滅滴靈0.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用於腎功能不良者。如患者已能耐受40g以上的蛋白質食物，即可停用新霉素。
乳果糖（lactulose）：口服後在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內呈酸性，因而減少氨的形成和吸收。在有腎功能損害或耳聾、忌
用新霉素的患者，或需長期治療者，乳果糖為首選藥物。乳果糖為63∼70％糖漿制劑，每日50∼200m1，分次口服，從小量開始，以調節到每日排糞2∼3次，糞pH5∼6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。近年發現某些雙糖（例如乳糖）和多醇糖（例如山梨醇）在結腸中經細菌發酵也可降低糞便的pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價格較便宜。
三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂
（一）降氨藥物常用的有：谷氨酸鉀（每支6．3g／20m1，含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5．75g／20m1，含鈉34mmol），每次劑量為4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1∼2次，谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑；精氨酸10∼20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥呈酸性，適用於血pH偏高的患者。這些藥物對慢性反覆發作的門體分流性腦病的療效較好，對重症肝炎所致的急性肝性昏迷無效。
（二）口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝的不平衡，對門體分流性腦病的療效較好。
四、其他對症治療
（一）糾正水、電解質和酸鹼平衡失調
每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和鹼中毒，缺鉀者補充氯化鉀，鹼中毒者可用精氨酸鹽酸鹽溶液靜脈滴注。
（二）保護腦細胞功能 用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護腦細胞功能。
（三）保持呼吸道通暢 深昏迷者，應作氣管切開給氧。
（四）防治腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
（五）防治出血與休克 有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K，或輸新鮮血。消化道大量失血者，要及時補充鮮血，糾正休克、缺氧和腎前性尿毒症。